Relazione eventi avversi 2022

Relazione annuale consuntiva dell’Anno 2022 da pubblicarsi sul sito Internet delle Strutture Sanitarie ai sensi dell’art. 2 comma 5 della Legge 8 Marzo 2017 (obblighi di trasparenza).
Disposizioni in materia di Sicurezza delle cure e della persona assistita.

La relazione, secondo le Linee di indirizzo emanate dal Coordinamento delle Regioni e Provincie autonome della Commissione Salute (sub Area Rischio Clinico) contiene il resoconto degli Eventi avversi verificatisi, delle possibili cause e delle iniziative ed azioni migliorative adottate ai fini della conoscenza dei fenomeni, delle criticità e dell’aumento dei livelli di Sicurezza come nello spirito della Legge.

La Casa di Cura Città di Parma, sita in piazzale Athos Maestri n. 5 a Parma, consta di 200 posti letto accreditati con il S.S.N. con discipline di Medicina Generale, Lungodegenza, Chirurgia Generale, Urologia, Ginecologia, Oculistica, ORL ed Ortopedia con annesso Laboratorio analisi (dal 26.11.2020 autorizzato per referti Tamponi Covid – 19), Radiologia e Poliambulatori Specialistici per utenti interni ed esterni.

I ricoveri nel 2022 sono così suddivisi:

  • Ricoveri totali : 8984
  • Ricoveri D. H. : 2839
  • Ricoveri Lungodegenza : 276
  • Ricoveri ordinari : 5869

Le giornate di degenza sono state 31888 (26164 acuti + 5724 lungodegenza)

Come nei due anni precedenti, molte iniziative e monitoraggi messi in atto nel corso dell’anno sono stati inevitabilmente condizionati dall’attuazione dei vari DPCM emessi e dalla necessità primaria di prevenire e contenere il Rischio clinico e biologico di contagio da Virus Sars–Covid 19 nella struttura, sia nei pazienti che negli Operatori Sanitari e non.

Sono state scrupolosamente osservate tutte le misure di prevenzione riguardo ai D.P.I., con mascheramento universale, distanziamento ed igiene delle mani secondo i Protocolli I.S.S. in collaborazione con il Medico Competente, con il Servizio di Igiene Pubblica dell’ASL di Parma, e secondo le DGR – ER riguardo all’attività Sanitaria in generale.

Inoltre sono stati attivati e mantenuti tamponi di screening per tutto il personale sanitario su base volontaria, modulati anche a seconda della curva pandemica.

Per quanto concerne l’attivazione dei percorsi di audit o altre metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticità più frequenti sono stati calibrati in base all’Emergenza Pandemica, ma svolti regolarmente secondo necessità.

È proseguita l’attività del Comitato Covid-19 Aziendale a composizione multidisciplinare che ha aggiornato continuamente il regolamento per il contrasto ed il contenimento dell’infezione, la gestione dei pazienti sintomatici e dei loro contatti, la riduzione degli accessi in Struttura già dotata di Triage ed i comportamenti virtuosi da metter in atto durante l’attività lavorativa.

Il 2022 è stato segnato da un forte esodo di infermieri verso il sistema sanitario pubblico, chiamati tramite graduatoria per la forte necessità dettata dall’Emergenza Sanitaria, per cui la struttura è stata costretta a chiudere un reparto di Medicina e Lungodegenza. Attraverso un’attenta campagna di reclutamento, in collaborazione con l’Università degli studi di Parma, sono stati inseriti nell’organico 18 infermieri in più, così da permettere la riapertura del reparto (avvenuta a gennaio 2023).

ATTIVITÀ SVOLTE

Le azioni di miglioramento proposte nell’anno precedente sono state implementate nel 2022:

  • Estensione dell’utilizzo della Cartella Elettronica in tutti i reparti della struttura.
  • Controlli interni sulla qualità della cartella clinica (Check-list audit controlli documentazione sanitaria) in accordo con l’AUSL di Parma.
  • Sostituiti i carrelli delle emergenze, con miglioramento dell’assetto del materiale e relativa check list.
  • Attività di tutoraggio del personale infermieristico per tirocinanti iscritti al corso di laurea in infermieristica dell’Università degli studi di Parma.

Inoltre, al fine di garantire un grado di sicurezza in più per i nostri operatori, si è deciso di utilizzare per interventi in sala operatoria con elettrobisturi (soprattutto in ortopedia e ginecologia), gli aspiratori di fumi chirurgici, pur non essendo un obbligo di legge. Recenti studi dicono che siano del tutto insufficienti i soli impianti di aspirazione e i DPI: infatti si sottolinea che con i fumi chirurgici ci sia rischio per inalazione di particolato e rischio chimico e biologico. Inoltre si evidenzia che l’aspirazione dei fumi chirurgici nel punto di origine (aspiratore collegato all’elettrobisturi) sia la migliore misura di protezione per i lavoratori.

MONITORAGGI

 

EventiNumero
Eventi “Avversi” (Incident Reporting) e quasi eventi6
Eventi “Sentinella” (Flusso SIMES)4
Incidenti con “Dispositivi Medici”2
Segnalazioni: “Batteri Multiresistenti”82
Segnalazioni: “Clostridium Difficilis”28
Farmacovigilanza, Emovigilanza e Percorso SicherSI
Tamponi Covid-19 eseguiti totali16643
Tamponi Covid-19 Molecolari11440
Tamponi Covid -19 Antigenici Rapidi1418
Tamponi Covid -19 Antigenici3785
Segnalazione “Atti di Violenza”0
Cadute degenti97
Reclami7
Elogi12

Eventi avversi:

Nel 2022 si sono registrati quattro eventi avversi, di cui si è attivato il protocollo di segnalazione a diversi livelli (locale, regionale e ministeriale), tramite il Sistema Informativo di Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES). Tutti gli eventi verificatisi sono legati a danni subiti dal paziente dopo una caduta. Le cadute nel 2022 sono state 97 (4 eventi avversi e 93 senza alcun esito negativo al paziente), in aumento rispetto agli anni precedenti. Le cause possono essere molteplici: molti pazienti ricoverati nei reparti di Medicina sono non autosufficienti e con demenze senili, in alcuni casi, gravi; riduzione dell’accesso in struttura di caregivers a causa dell’emergenza sanitaria, con riduzione del tempo di assistenza al malato; aumentata sensibilità da parte degli operatori sanitari nella segnalazione della caduta. Bisogna fare un ragionamento generale riguardo la quantificazione degli eventi avversi: è complesso determinare se questo aumento rifletta un peggioramento delle performance della struttura o un miglioramento nella capacità di rilevare gli eventi. Nell’ultimo anno la nostra struttura ha investito molto sull’informativa, sia a pazienti che operatori sanitari, riguardanti le cadute. Sono state intraprese diverse azioni di miglioramento in tal senso:

per i pazienti:

  • consegna di brochure informativa per la prevenzione delle cadute al momento del ricovero;
  • incentivare la presenza di caregivers;

per gli operatori sanitari:

  • creazione di una scheda di segnalazione delle cadute, con possibili cause ed esiti dell’evento;
  • applicazione di un braccialetto giallo per pazienti a rischio caduta (pregresse cadute, difficoltà a deambulare).

Attività previste nel 2023:

  • Implementazione del percorso dedicato alla Chirurgia Ortopedica pediatrica: nomina di un referente Medico anestesista e personale infermieristico dedicato che seguiranno il paziente tra i 10 e 14 anni nel percorso di piccoli interventi di ortopedia, come il piede piatto.
  • Riorganizzazione del reparto del primo piano: 26 posti letto dedicati al reparto di Medicina, 8 posti di Lungodegenza e 14 da definire, a seconda di esigenze e autorizzazioni.
  • Informatizzazione del percorso degli esami istologici che consentirà un controllo e tracciabilità assoluta dei campioni in uscita e relativo referto in ingresso. Inoltre si prospetta una riduzione drastica di errori di interpretazione e riscrittura di dati anagrafici e anamnestici.
  • Ripresa dei corsi di aggiornamento in presenza per tutto il personale sanitario (medico e non).

Per la sicurezza in sala operatoria:

  • Acquisizione di nuovi respiratori per i comparti operatori: macchinari completamente elettronici con capacità di ventilazione del paziente di gran lunga superiore rispetto ai tradizionali ventilatori a concertina e ciò garantisce una più precisa erogazione del volume corrente di gas.
  • Creazione della nuova cartella infermieristica di sala operatoria in formato digitale e implementazione di una più efficace e tracciabile check list per la sicurezza in sala operatoria.
  • In collaborazione con il servizio di anestesia, creazione della nuova cartella anestesiologica digitale, che sostituirà quella cartacea attualmente in uso.

Dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio – Legge n.24 dell’8 Marzo 2017 art. 4 c. 3

Sinistri liquidati direttamente dalla Casa di cura

anno20182019202020212022
numero74363
importo totale47.511,78 €48.869,13 €20.768,10 €102.808,00 €44.968,00 €

Denominazione dell’Impresa che presta la copertura assicurativa della responsabilità civile verso i terzi e verso gli operatori (Legge n.24 dell’8 Marzo 2017 art. 4 c. 10):
RELYENS MUTUAL INSURANCE – Rappresentanza generale per l’Italia: Via Carlo Imbonati 18 – 20159 Milano

Broker: MARSH S.p.A. – Sede legale: Viale Bodio 33 – 20158 Milano