Relazione eventi avversi 2019

Relazione annuale consuntiva Anno 2019 sugli eventi avversi verificatisi, sulle cause possibili e sulle conseguenti iniziative messe in atto – Legge 8 Marzo 2017, art. 2 c. 5.
Il documento è in accordo con le Linee di indirizzo emanate dal Coordinamento delle Regioni e Provincie Autonome dell’Ottobre 2017 – sub Area Rischio Clinico – Commissione Salute.

La Clinica Città di Parma (Ospedale Privato Accreditato) è sita in Piazzale Maestri n° 5 a Parma.
I letti accreditati sono 200 con disciplina di Medicina Generale anche con indirizzo Cardiologico e Geriatrico – Degenerativo, Chirurgia Generale, Urologia, Oculistica, Orl, Ortopedia e Ginecologia.
Sono annessi Poliambulatori Specialistici, un Laboratorio di Analisi e una Unità di Radiodiagnostica.
I ricoveri nel 2019 sono stati : D.h. n° 3.139 – Ordinari + Lungodegenza n° 7.266 . Le giornate di degenza n° 50.968.

Le iniziative messe in atto nel 2019 in tema di “Sicurezza delle Cure” ed i monitoraggi in atto sono stati:

Iniziative:

Sono in atto tutte le funzioni previste dalla normativa nazionale regionale per il Risk Management deputate alla gestione del Rischio Clinico ed alla Sicurezza delle Cure con partecipazione attiva degli Operatori per la prevenzione degli Eventi Avversi oltre alla segnalazione degli stessi ai soggetti istituzionali competenti :

  • Controllo di qualità delle Cartelle Cliniche con verbali datati e firmati ( circa 300 nel 2019 ).
  • Revisione della procedura della prevenzione e gestione delle cadute in linea con le Linee di indirizzo emanate dalla Regione Emilia – Romagna . ( Circolare 21/2017 )
  • Prevenzione degli atti di violenza sugli operatori sanitari secondo specifiche procedure , favorendo le segnalazioni e la formazione del personale dipendente , per il tramite di incontri dedicati ( 2 incontri nel 2019 ) .
  • Compilazione Questionario Agenas sulle Raccomandazioni Ministeriali ed invio in Assessorato Regionale degli allegati di riferimento della Struttura .
  • Audit Istituzionali su LDP ( lesioni da pressioni ) nel reparto di Lungodegenza, correlato anche con il rischio di malnutrizione.

MONITORAGGI

Monitoraggi delle varie segnalazioni , degli elogi e dei reclami secondo le seguenti specifiche :

EventiNumero
Eventi “ Avversi “ ( Incident Reporting ) e quasi eventi12
Eventi “Sentinella” (Schede SIMES: Sistema Informativo Monitoraggio Errori Sanità)3
Incidenti con “Dispositivi Medici” con percorso informatizzato di segnalazione verso la Regione ed il Ministero23
Segnalazione di “Enterobatteri Multiresistenti” inviati ai Reparti interessati dal Laboratorio10
Segnalazione di “Clostridium Difficilis” inviati ai Reparti interessati dal Laboratorio25
Farmacovigilanza: invio ai Reparti delle note Informative pervenute dal Dipartimento di Farmaceutica Internazionale dell’ASL di Parma e dell’AIFA a cura della Direzione SanitariaSI
Emovigilanza: partecipazione agli incontri del COBUS (Comitati Buon Uso del Sangue) con adeguamento alle Direttive dello StessoSI
Segnalazione “Atti di Violenza” verso gli Operatori5
Cadute: (percorso dedicato)44
Reclami2
Elogi4

Azioni di miglioramento:

  • Interventi strutturali su sicurezza ambientali ( pulsanti antipanico – chiusura porte , illuminazione ).
  • Avvio Cartella Elettronica informatizzata nel Reparto di Lungodegenza finalizzato alla riduzione del rischio di errori, alla migliore tracciabilità e protezione legale.

Formazione su sicurezza:

  • Formazione relativa a Prevenzione atti di violenza sugli operatori (Aprile – Maggio 2019).
  • Incontro con Reparto Ortopedia sul tema “Cadute in Ospedale”.