Relazione eventi avversi 2023

Relazione annuale consuntiva: Gestione del rischio clinico e sicurezza delle cure
Anno 2023

PREMESSA

La Legge 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, prevede che le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie predispongano una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatesi all’interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto tali accadimenti e sulle conseguenti iniziative messe in atto; è previsto inoltre che la medesima relazione venga pubblicata nel sito internet della struttura sanitaria.

Lo spirito che anima tale dettato normativo è quello di contemperare tutte le esigenze: promuovere la sicurezza delle organizzazioni, garantendo la trasparenza nei confronti del cittadino e mettendo a disposizione dati che rappresentano l’impegno speso dalle stesse organizzazioni per la sicurezza e il miglioramento.

CONTESTO ORGANIZZATIVO

La Casa di Cura Città di Parma, sita in piazzale Athos Maestri n. 5 a Parma, è una struttura sanitaria polispecialistica accreditata che eroga, in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale e in regime privato, servizi e prestazioni di diagnosi e cura.

La struttura presenta un totale di 200 posti letto suddivisi nelle seguenti U.O.

• Medicina 3 multidisciplinare
• Lungodegenza
• Ortopedia e traumatologia
• Medicina interna
• Medicina a indirizzo cardiologico
• Urologia
• Chirurgia generale

I ricoveri nel 2023:

• Ricoveri totali: 10324
• Ricoveri D. H.: 3058
• Ricoveri Lungodegenza: 432
• Ricoveri ordinari: 6834

Le giornate di degenza sono state 40221 (32026 acuti + 8195 lungodegenza).

In struttura ci sono tre blocchi operatori:

• Ortopedia con 4 sale operatorie
• Chirurgia generale e Urologia con 2 sale operatorie
• Ginecologia e Otorinolaringoiatria con 2 sale operatorie.

Casa di cura Città di Parma presenta presidi ambulatoriali che erogano prestazioni in regime privato e alcuni in convenzione: cardiologia, neurologia, ginecologia e ostetricia, pneumologia, chirurgia vascolare, urologia, fisiatria, oculistica, chirurgia generale, endoscopia digestiva, otorinolaringoiatria, ortopedia e traumatologia, dietologia, endocrinologia, dermatologia e oncologia.

Inoltre sono disponibili i servizi di Diagnostica per immagini, Laboratorio analisi e Presidio di riabilitazione, ai quali afferiscono sia pazienti ricoverati che utenti esterni.

ATTIVITÀ SVOLTE

L’azione di miglioramento proposta nell’anno precedente è stata implementata nel 2023: realizzazione di un percorso dedicato alla Chirurgia Ortopedica pediatrica, con nomina di un referente Medico anestesista e personale infermieristico dedicato che seguiranno il paziente tra i 10 e 14 anni nel percorso di piccoli interventi di ortopedia, come il piede piatto.

Inoltre sono state portate a termine le altre attività previste per il 2023:

• Dopo sei mesi di chiusura, è stato riaperto il reparto di Medicina 3 Multidisciplinare e Lungodegenza, con nuovo assetto organizzativo medico e infermieristico.
• Il Laboratorio analisi ha sviluppato un percorso informatizzato degli esami istologici ambulatoriali che consente un controllo e tracciabilità dei campioni in uscita e relativo referto in ingresso.
• Si sono organizzati i corsi di aggiornamento in presenza per tutto il personale sanitario (medico e non).

Per la sicurezza in sala operatoria:

• Sono stati acquistati nuovi respiratori in tutti i comparti operatori: macchinari completamente elettronici con capacità di ventilazione del paziente di gran lunga superiore rispetto ai tradizionali ventilatori a concertina e ciò garantisce una più precisa erogazione del volume corrente di gas.
• È stata creata una nuova cartella infermieristica di sala operatoria, che rende più completa e dettagliata la documentazione clinica del paziente.

Inoltre, in data 12 settembre 2023, nomina ufficiale del Comitato Valutazione Sinistri (CSV) aziendale formato da: presidente, consigliere delegato ufficio qualità/accreditamento, direttore generale, direttore sanitario e risk manager. Membri a chiamata secondo necessità e competenza: medico internista, medico chirurgo, medico legale e legale fiduciario.

MONITORAGGI

(* dati della nostra struttura forniti dalla regione)
(** dati da elaborazione interna, in attesa dei dati regionali)

EVENTI SENTINELLA

(Riferimento normativo: DM 11 dicembre 2009)

Nel 2023 si sono registrati tre eventi sentinella, di cui si è attivato il protocollo di segnalazione a diversi livelli (locale, regionale e ministeriale), tramite il Sistema Informativo di Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES). Tutti gli eventi verificatisi sono legati a danni subiti dal paziente dopo una caduta.

Nel primo caso, paziente nell’immediato post-operatorio si alza dal letto, di sua spontanea volontà, contro le indicazioni dei sanitari, e cade: trauma distorsivo contusivo con rottura delle suture ed esposizione della protesi di ginocchio appena impiantata.

Nel secondo caso, paziente con deficit cognitivi ricoverata nel reparto di medicina, dopo scavalcamento delle sponde del letto, cade e subisce frattura del femore.

Nell’ultimo caso paziente cade scivolando su pavimento bagnato, fratturandosi il bacino.

Le cadute rappresentano il più comune evento avverso nelle strutture sanitarie ed è fondamentale che gli operatori, gli stessi pazienti e familiari/caregivers acquisiscano la consapevolezza del rischio caduta e collaborino in modo integrato e costante

Presso la nostra struttura, le cadute nel 2023 sono state 91 (3 eventi avversi e 88 senza alcun esito negativo al paziente), in numero costante rispetto agli anni precedenti. Le cause possono essere molteplici: molti pazienti ricoverati nei reparti di Medicina sono non autosufficienti e con demenze senili, in alcuni casi, gravi; riduzione dell’accesso in struttura di caregivers a causa dell’emergenza sanitaria, con riduzione del tempo di assistenza al malato; aumentata sensibilità da parte degli operatori sanitari nella segnalazione della caduta. Bisogna fare un ragionamento generale riguardo la quantificazione degli eventi avversi: è complesso determinare se questo aumento rifletta un peggioramento delle performance della struttura o un miglioramento nella capacità di rilevare gli eventi. Nell’ultimo anno la nostra struttura ha investito molto sull’informativa, sia a pazienti che agli operatori sanitari, riguardanti le cadute. Sono state intraprese diverse azioni di controllo e monitoraggio sui protocolli esistenti, frutto di azioni di miglioramento degli anni precedenti:

per i pazienti:

• consegna di brochure informativa per la prevenzione delle cadute al momento del ricovero;
• incentivare la presenza di caregivers;

per gli operatori sanitari:

• creazione di una scheda di segnalazione delle cadute, con possibili cause ed esiti dell’evento;
• applicazione di un braccialetto giallo per pazienti a rischio caduta (pregresse cadute, difficoltà a deambulare).

Inoltre nel 2023 sono stati sostenuti corsi di formazione per il personale infermieristico, in cui è stata dedicata una lezione al rischio clinico e la sicurezza delle cure, con un focus riguardante il problema delle cadute e l’utilizzo delle contenzioni.
Le azioni implementate finora hanno fatto sì che il numero delle cadute nel 2023 sia rimasto pressoché invariato rispetto agli ultimi due anni, fermando il trend degli anni precedenti in cui c’è stato un costante aumento.
Comunque, paragonando il 2022 con il 2023, come numero di ricoveri e cadute, la situazione è in fase di miglioramento: 1,08% dei pazienti ricoverati nel 2022 ha subito una caduta, nel 2023 il numero scende leggermente a 0,88%.
Siccome il problema delle cadute è maggiormente a carico dei reparti di Medicina, nel 2024 si sta implementando un programma di incontri con il personale medico dei suddetti reparti, per pianificare strategie condivise, come terapie farmacologiche o contenzioni, e poi estendere il piano a livello assistenziale con il personale infermieristico.
Con le informazioni più dettagliate raccolte nel 2023, grazie alle nuove schede di segnalazione, si procederà a un’analisi stratificata dei dati per capire dove si concentrano le maggiori criticità: di reparto, di organizzazione o di tipologia paziente. Inoltre, con visite programmate in reparto, si procederà anche a valutare se esistono criticità in ambito assistenziale: comportamento di infermieri e oss nei confronti di pazienti a rischio, ed eventualmente procedere con formazione del personale.

INCIDENT REPORTING

(Riferimenti normativi: DM 2 aprile 2015, n.70)

L’incident reporting è un sistema di segnalazione spontaneo e volontario, che consente ai professionisti sanitari di descrivere e comunicare, sia eventi avversi che i cosiddetti near miss, definiti “eventi evitati” associati ad errori con la potenzialità di causare un danno. Lo scopo principale di questo sistema è quello di apprendere dall’esperienza, di acquisire informazioni indispensabili per la gestione del rischio e di adottare misure idonee a ridurre, magari prevenire, il ripetersi degli eventi.
Nel 2023 presso Casa di cura Città di Parma, le segnalazioni da parte degli operatori sono state 13: più del doppio rispetto all’anno precedente. Questo è di per sé un dato positivo, in quanto denota una maggiore attenzione dell’operatore nei confronti della sicurezza dei percorsi clinico-assistenziali del paziente e del sistema organizzativo della struttura.

Analizzando ogni segnalazione pervenuta si è proceduto a un’analisi degli eventi, riportati nelle seguenti tabelle.

Gli incident reporting che non hanno determinato eventi avversi (near miss) sono in parte dovuti a problemi legati all’organizzazione dei reparti, a situazioni di disattenzione, a volte, inesperienza e soprattutto mancata comunicazione tra il personale sanitario.

Attività previste nel 2024

• Implementazione della cartella anestesiologica digitale.
• Implementazione delle agende elettroniche per radiologia, endoscopia digestiva e consulenze specialiste, in modo che i reparti possano prenotare direttamente da gestionale la prestazione richiesta. L’obbiettivo è di eliminare tutte le richieste cartacee per avere tracciabilità informatica di ogni prestazione.
• Sviluppo di un nuovo percorso pre operatorio per piccoli interventi (day surgery), in pazienti senza comorbidità e terapie farmacologiche in atto. Lo scopo è rendere più snello e veloce il percorso di pre ricovero per un selezionato numero di pazienti: esecuzione di esami del sangue ed ecg a tutti. Visita anestesiologica approfondita riservata solo a pazienti che presentano qualche anomalia negli esami eseguiti, mentre per gli altri sarà sufficiente un colloquio con l’anestesista direttamente in reparto.
• Visto l’allungamento delle liste d’attesa per la chirurgia protesica, si è reso necessario sviluppare un programma ben definito di rivalutazione dei pazienti candidati a interventi di protesi di ginocchio e anca. Il progetto prevede, dopo una prima visita ortopedica e poi anestesiologica, una seconda valutazione multidisciplinare dei pazienti, a ridosso dell’intervento. Lo scopo ultimo è quello di evitare di annullare interventi programmati, per il troppo tempo intercorso tra la prima visita e l’intervento, che può portare a un cambiamento nelle condizioni di idoneità del paziente.
• Implementazione, da parte del Risk Manager, di un programma di monitoraggio dell’effettiva messa in atto di istruzioni operative del sistema qualità aziendale. In particolare, per una buona pratica nella sicurezza delle cure, si andrà a verificare:
  • corretta identificazione del paziente per ogni prestazione erogata;
  • corretta marcatura del sito chirurgico;
  • compilazione veritiera della check list di sala operatoria;
  • corretta compilazione e gestione del cario/scarico sacche di sangue dalla emoteca interna;
  • utilizzo appropriato delle contenzioni.

Risk Manager
Dott.ssa Francesca Paganuzzi

Parma, 27 Marzo 2024

Dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio – Legge n.24 dell’8 Marzo 2017 art. 4 c. 3

Sinistri liquidati direttamente dalla Casa di cura

Denominazione dell’Impresa che presta la copertura assicurativa della responsabilità civile verso i terzi e verso gli operatori (Legge n.24 dell’8 Marzo 2017 art. 4 c. 10):
RELYENS MUTUAL INSURANCE – Rappresentanza generale per l’Italia: Via Carlo Imbonati 18 – 20159 Milano

Broker: MARSH S.p.A. – Sede legale: Viale Bodio 33 – 20158 Milano