Relazione eventi avversi 2018

Relazione annuale consuntiva Anno 2018 sugli eventi avversi verificatisi, sulle cause possibili e sulle conseguenti iniziative messe in atto – Legge 8 Marzo 2017, art. 2 c. 5.
Dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio – Legge 8 Marzo 2017 art. 4 c. 3.
Il documento è in accordo con le Linee di indirizzo emanate dal Coordinamento delle Regioni e Provincie Autonome dell’Ottobre 2017 – sub Area Rischio Clinico – Commissione Salute.

La Clinica Città di Parma (Ospedale Privato Accreditato) è sita in Piazzale Maestri n° 5 a Parma.
I letti accreditati sono 200 con disciplina di Medicina Generale anche con indirizzo Cardiologico e Geriatrico – Degenerativo, Chirurgia Generale, Urologia, Oculistica, Orl, Ortopedia e Ginecologia.
Sono annessi Laboratorio e Poliambulatori Specialistici.
Ricoveri 2018: D.H.  3.129 – Ordinari 6.900 (Giorni di Degenza 50.004).
Le iniziative messe in atto nel 2018 in tema di “Sicurezza delle Cure” ed i monitoraggi in atto sono stati:

Iniziative:

  • Consolidamento dei Risk Management (Risk Manager + Infermiere dedicato).
  • Procedura specifica per la prevenzione degli atti di violenza a danno degli Operatori, e Piano formativo, organizzativo e logistico inviato in Regione Emilia Romagna (Previos).
  • Implementazione del percorso di revisione della Cartella Clinica con controlli interni della qualità nella logica cosi detta delle “2 M” cioè “Misurare per Migliorare”.
  • Data base su cadute e analisi del rapporto Cadute/Giornate di Degenza, cause della Caduta, provvedimenti ed esiti, con stima del danno conseguito.
  • Questionario del Monitoraggio “Agenas 2018” sull’implementazione delle 17 Raccomandazioni Ministeriali per la Prevenzione degli Eventi Sentinella.

MONITORAGGI:  (Segnalazioni Attive – Elogi – Reclami)

Eventi Numero
Eventi “Avversi” e near miss 7
Eventi “Sentinella” (Schede SIMES: Sistema Informativo Monitoraggio Errori Sanità) 1
Incidenti con “Dispositivi Medici” con percorso informatizzato di segnalazione verso la Regione ed il Ministero 14
Segnalazione di “Enterobatteri Multiresistenti” inviati ai Reparti interessati dal Laboratorio 10
Segnalazione di “Clostridium Difficilis” inviati ai Reparti interessati dal Laboratorio 37
Farmacovigilanza: invio ai Reparti delle note Informative pervenute dal Dipartimento di Farmaceutica Internazionale dell’ASL di Parma a cura della Direzione Sanitaria /
Emovigilanza: partecipazione agli incontri del COBUS (Comitati Buon Uso del Sangue) con adeguamento alle Direttive dello Stesso /
Segnalazione “Atti di Violenza” verso gli Operatori 3
Cadute: (percorso dedicato) 34
Reclami 6
Elogi 4

Azioni di miglioramento:

  • L’ Istruzione Operativa sul controllo delle “Infezioni da Clostridium Difficilis” ha recato il miglioramento aspettato passando da 51 positività a 37 positività nel 2018.
  • A pieno regime la Sorveglianza infezioni del “Sito Chirurgico (SICHER)”, con 12 infezioni segnalate.
  • Formalizzazione del percorso che prevede la discussione preliminare dei casi di pazienti neoplastici (Chirurgo – Oncologo – Radiologo), prima degli interventi.
  • Inizio attività di sorveglianza e miglioramento delle Tabelle Dietetiche dei pazienti portatori di “Lesioni da Pressioni” (valutazione nutrizionale).

Formazione:

  • Formazione relativa a Obiettivi formativi di processo operatori/equipe
  • Formazione relativa ad obiettivi di sistema (interprofessionali).
    Partecipazione a CORSI:

    • Regolamento UE 679/2016 in tema di privacy (Bologna, 9 Aprile 2018)
    • Sicurezza delle cure e rischio clinico (Bologna, 10 Maggio 2018)
    • Giornata regionale buone pratiche e sicurezza delle cure (Bologna, 30 Ottobre 2018)

Dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio – Legge 8 Marzo 2017 art. 4 c. 3

Sinistri liquidati direttamente dalla Casa di cura

anno 2014 2015 2016 2017 2018
numero 6 2 2 1 7
importo totale 116.818,07 € 25265,23 € 38350,29 € 1000 € 47511,78 €

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