Relazione annuale consuntiva Anno 2020 sugli eventi avversi verificatisi, sulle cause possibili e sulle conseguenti iniziative messe in atto – Legge 8 Marzo 2017, art. 2 c. 5.
Il documento è in accordo con le Linee di indirizzo emanate dal Coordinamento delle Regioni e Provincie Autonome dell’Ottobre 2017 – sub Area Rischio Clinico – Commissione Salute.
La relazione, secondo le Linee di indirizzo emanate dal Coordinamento delle Regioni e Provincie autonome della Commissione Salute (sub Area Rischio Clinico) contiene il resoconto degli Eventi avversi verificatisi, delle possibili cause e delle iniziative ed azioni migliorative adottate ai fini della conoscenza dei fenomeni, delle criticità e dell’aumento dei livelli di Sicurezza come nello spirito della Legge.
La Casa di Cura Città di Parma, sita in piazzale Athos Maestri n. 5 a Parma, consta di 200 posti letto accreditati con il S.S.N. con discipline di Medicina Generale, Lungodegenza, Chirurgia Generale, Urologia, Ginecologia, Oculistica, ORL ed Ortopedia con annesso Laboratorio (dal 26.11.2020 autorizzato per referti Tamponi Covid – 19) e Poliambulatori Specialistici per utenti interni ed esterni.
I ricoveri nel anno 2020 sono così suddivisi:
- Ricoveri totali: 9229
- Ricoveri D. H.: 2879
- Ricoveri Lungodegenza: 418
- Ricoveri ordinari: 6002
- Ricoveri Covid: 20 posti letto dal 25. 03.2020 al 06.04.2020
Le giornate di degenza sono state 44.006
Tutte le iniziative e le azioni di miglioramento, ma anche i monitoraggi, messi in atto nel corso dell’anno sono stati inevitabilmente condizionati e rivisti con strategia adhocratica, a seguito della emanazione dei vari DPCM e della necessità primaria di prevenire e contenere il Rischio clinico e biologico di contagio da Virus Sars – Covid 19 nella struttura sia nei pazienti che negli Operatori Sanitari e non.
Sono state scrupolosamente osservate tutte le misure di prevenzione riguardo ai D.P.I., con mascheramento universale, al distanziamento ed all’igiene delle mani secondo i Protocolli I.S.S. in collaborazione con il Medico Competente, con il Servizio di Igiene Pubblica dell’ASL di Parma, e secondo le DGR – ER riguardo all’attività Sanitaria in generale .
Anche gli AUDIT interni ed i percorsi formativi sono stati calibrati in base all’Emergenza Pandemica ed in gran parte dedicati ad obiettivi di Sistema interprofessionali privilegiandoli rispetto a quelli di processo e tecnico – professionali.
I più rilevanti e strategici sono state messi in atto con modalità FAD, o in Videoconferenza con le Aziende Sanitarie di riferimento con le quali è stata anche programmata l’apertura di posti letto per pazienti Covid con isolamento degli stessi .
INIZIATIVE
Tutte le iniziative intraprese nel 2019 sono state implementate nel 2020, fatta eccezione per il questionario Agenas per il monitoraggio e la prevenzione delle Raccomandazioni Ministeriali degli Eventi Sentinella, non richiesto nel 2020 dalla R.E.R.
È stato inoltre costituito un Comitato Covid – 19 aziendale a composizione multidisciplinare che ha prodotto un regolamento per il contrasto ed il contenimento dell’infezione, la gestione dei pazienti sintomatici e del loro contatti, la riduzione degli accessi in Struttura con attivazione di Triage con Termoscanner ed i comportamenti virtuosi da mettere in atto durante l’attività lavorativa.
MONITORAGGI
| Eventi | Numero |
|---|---|
| Eventi “Avversi” (Incident Reporting) e quasi eventi | 4 |
| Eventi “Sentinella” (Flusso SIMES) | 2 |
| Incidenti con “Dispositivi Medici” dispositivo Vigilanza | 10 |
| Segnalazione: “Enterobatteri Multiresistenti” | 53 |
| Segnalazione: “Clostridium Difficilis” | 15 |
| Farmacovigilanza, Emovigilanza e Percorso Sicher (direttive R.E.R.) | SI |
| Tamponi Covid-19 eseguiti | 7296 |
| Tamponi rapidi | 323 |
| Segnalazioni “Atti di Violenza” | 1 |
| Cadute degenti | 53 |
| Reclami | 7 |
| Elogi | 8 |
Azioni di miglioramento:
- Estensione all’interno 1° Piano della Struttura dell’utilizzo della Cartella Elettronica a completamento di quello del 2019 che riguardava solo il Reparto di Lungodegenza.
- Programmazione di walk around nei locali di cucina per sorveglianza qualità dei pasti, oltre che il rispetto dei distanziamenti in mensa fra i fruitori della stessa.
- Adeguamento dei locali di segreteria e sala d’attesa della Radiologia diagnostica, anche per favorire il distanziamento sociale degli utenti e del front-office.
- Provvedimento di riduzione degli accessi in Struttura ad 1 solo ingresso sorvegliato e metratura di tutti i locali per rispettare la presenza massima indicata dalla R.E.R. di 1 persona /3mq , particolarmente nella Hall d’ingresso e nelle Sale d’attesa , con rilevazione della Temperatura separate fra gli Operatori e Utenti esterni.
- Inizio aggiornamenti ( Dicembre 2020 ) delle schede di controllo interno di qualità delle Cartelle Cliniche misurando l’ITEM “Triage e Tamponi Covid 19” sempre verificato.
Formazione su sicurezza:
- Un Corso on line Aziendale “Prevezione Covid -19”
Dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio – Legge 8 Marzo 2017 art. 4 c. 3
Sinistri liquidati direttamente dalla Casa di cura
| anno | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 |
| numero | 2 | 1 | 7 | 4 | 3 |
| importo totale | 38350,29 € | 1000 € | 47511,78 € | 48869,13 € | 20768,10 € |