Relazione eventi avversi 2021

Relazione annuale consuntiva dell’Anno 2021 da pubblicarsi sul sito Internet delle Strutture Sanitarie ai sensi dell’art. 2 comma 5 della Legge 8 Marzo 2017 (obblighi di trasparenza).
Disposizioni in materia di Sicurezza delle cure e della persona assistita.

La relazione , secondo le Linee di indirizzo emanate dal Coordinamento delle Regioni e Provincie autonome della Commissione Salute ( sub Area Rischio Clinico ) contiene il resoconto degli Eventi avversi verificatisi, delle possibili cause e delle iniziative ed azioni migliorative adottate ai fini della conoscenza dei fenomeni, delle criticità e dell’aumento dei livelli di Sicurezza come nello spirito della Legge.

La Casa di Cura Città di Parma, sita in piazzale Athos Maestri n. 5 a Parma, consta di 200 posti letto accreditati con il S.S.N. con discipline di Medicina Generale, Lungodegenza, Chirurgia Generale, Urologia, Ginecologia, Oculistica, ORL ed Ortopedia con annesso Laboratorio ( dal 26.11.2020 autorizzato per referti Tamponi Covid – 19 ) e Poliambulatori Specialistici per utenti interni ed esterni.

I ricoveri nell’anno 2021 sono così suddivisi:

  • Ricoveri totali : 9243
  • Ricoveri D. H. : 2909
  • Ricoveri Lungodegenza : 340
  • Ricoveri ordinari : 5994

Le giornate di degenza sono state 36.509

Come per l’anno 2020, tutte le iniziative e le azioni di miglioramento, ma anche i monitoraggi, messi in atto nel corso dell’anno sono stati inevitabilmente condizionati e rivisti con strategia adhocratica, a seguito della emanazione dei vari DPCM e della necessità primaria di prevenire e contenere il Rischio clinico e biologico di contagio da Virus Sars–Covid 19 nella struttura sia nei pazienti che negli Operatori Sanitari e non.

Sono state scrupolosamente osservate tutte le misure di prevenzione riguardo ai D.P.I., con mascheramento universale, al distanziamento ed all’igiene delle mani secondo i Protocolli I.S.S. in collaborazione con il Medico Competente, con il Servizio di Igiene Pubblica dell’ASL di Parma, e secondo le DGR – ER riguardo all’attività Sanitaria in generale.
Inoltre sono stati attivati e mantenuti tamponi di screening su tutto il personale sanitario e non, modulati a seconda della curva pandemica.

Per quanto concerne l’attivazione dei percorsi di audit o altre metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticità più frequenti sono stati calibrati in base all’Emergenza Pandemica, ma svolti regolarmente secondo necessità.

È proseguita l’attività del Comitato Covid-19 Aziendale a composizione multidisciplinare che ha aggiornato continuamente il regolamento per il contrasto ed il contenimento dell’infezione, la gestione dei pazienti sintomatici e dei loro contatti, la riduzione degli accessi in Struttura già dotata di Triage con Termoscanner ed i comportamenti virtuosi da metter in atto durante l’attività lavorativa.

Il 2021 è stato segnato da un forte esodo di infermieri verso il sistema sanitario pubblico, chiamati tramite graduatoria per la forte necessità sempre dettata dall’Emergenza Sanitaria dovuta per di più alla creazione degli Hub Vaccinali.
Per cui la struttura si è attivata tempestivamente per sostituire il personale sanitario mancante.

INIZIATIVE

Tutte le iniziative del 2020 sono state implementate nel 2021.
È stato compilato il questionario di Agenas per il monitoraggio e la prevenzione delle Raccomandazioni Ministeriali degli Eventi Sentinella richiesto dalla R.E.R.

È stato istituito il Servizio Infermieristico Aziendale mediante assunzione di un Direttore del SIA, con lo scopo di garantire l’erogazione di attività assistenziali sicure e di elevata qualità ai fini del raggiungimento e mantenimento di standard di cura, analizzando i fattori che determinano il grado di complessità organizzativa del Servizio, promuovendo lo sviluppo e la sperimentazione di nuovi modelli organizzativi, individuando gli standard clinico assistenziali, con la relativa valutazione della clinical governance, grazie alla collaborazione attiva dei Coordinatori Infermieristici.

Nel 2021 è stata intrapresa la creazione di un nuovo Poliambulatorio ubicato in P.ze Maestri con lo scopo di riorganizzare le attività inerenti a visite specialistiche non convenzionate. L’inaugurazione è prevista per Marzo 2022 (previo autorizzazioni).

MONITORAGGI

EventiNumero
Eventi “Avversi” (Incident Reporting) e quasi eventi7
Eventi “Sentinella” (Flusso SIMES)0
Incidenti con “Dispositivi Medici” dispositivo Vigilanza8
Segnalazioni: “Enterobatteri Multiresistenti”74
Segnalazioni: “Clostridium Difficilis”15
Farmacovigilanza, Emovigilanza e Percorso Sicher (direttive R.E.R.)SI
Tamponi Covid-19 eseguiti totali26915
Tamponi Covid-19 Molecolari21061
Tamponi Covid -19 Antigenici Rapidi1757
Tamponi Covid -19 Antigenici4097
Segnalazione “Atti di Violenza”1
Cadute degenti88
Reclami11
Elogi12

Azioni di miglioramento:

  • Estensione all’interno del 3°, 4°, 5° Piano della Struttura dell’utilizzo della Cartella Elettronica, già in uso su tutto il 1° Piano.
  • Istituzione di “Check-list audit controlli documentazione sanitaria (Ex DRG 1706/2009-Modifcata)” per il controllo interno sulla qualità della cartella clinica secondo la normativa regionale in accordo con l’AUSL di Parma.
  • Inizio sostituzione dei carrelli di emergenza con aggiornamento della check-list e della procedura grazie ad una diretta supervisione dell’anestesista (completamento previsto per il 2022).
  • Istituzione di Convenzione con il corso di Laurea in Infermieristica dell’Università degli studi di Parma per l’espletamento del tirocinio degli studenti iscritti alla suddetta, grazie allo svolgimento dell’attività di tutoraggio del nostro personale infermieristico.

Dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio – Legge 8 Marzo 2017 art. 4 c. 3

Sinistri liquidati direttamente dalla Casa di cura

anno20172018201920202021
numero17436
importo totale1.000 €47.511,78 €48.869,13 €20.768,10 €102.808,00 €