Relazione eventi avversi 2024

Relazione annuale consuntiva: Gestione del rischio clinico e sicurezza delle cure
Anno 2024

PREMESSA

La Legge 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, prevede che le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie predispongano una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatesi all’interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto tali accadimenti e sulle conseguenti iniziative messe in atto; è previsto inoltre che la medesima relazione venga pubblicata nel sito internet della struttura sanitaria.

Lo spirito che anima tale dettato normativo è quello di contemperare tutte le esigenze: promuovere la sicurezza delle organizzazioni, garantendo la trasparenza nei confronti del cittadino e mettendo a disposizione dati che rappresentano l’impegno speso dalle stesse organizzazioni per la sicurezza e il miglioramento.

CONTESTO ORGANIZZATIVO

La Casa di Cura Città di Parma, sita in piazzale Athos Maestri n. 5 a Parma, è una struttura sanitaria polispecialistica accreditata che eroga, in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale e in regime privato, servizi e prestazioni di diagnosi e cura.

La struttura presenta un totale di 200 posti letto suddivisi nelle seguenti U.O.

• Medicina 3 multidisciplinare
• Lungodegenza
• Ortopedia e traumatologia
• Medicina interna
• Medicina a indirizzo cardiologico
• Urologia
• Chirurgia generale
• Ginecologia
• Otorinolaringoiatria

I ricoveri nel 2024 sono così suddivisi:

• Ricoveri totali: 10660
• Ricoveri D. H.: 3145
• Ricoveri Lungodegenza: 338
• Ricoveri ordinari: 7176

Le giornate di degenza sono state 39982 (32442 acuti + 7540 lungodegenza).

 

NUMERO RICOVERI 2024 SUDDIVISI PER U.O.
U.O.	ORDINARIO	DH
UROLOGIA	482	263
CHIRURGIA GENERALE	1003	579
GINECOLOGIA	658	1533
ORTOPEDIA	3039	605
OCULISTICA		3
OTORINOLARINGOIATRIA	389	159
MEDICINA A INDIRIZZO CARDIOLOGICO	481	2
MEDICINA 1	573	1
MEDICINA 3 MULTIDISCIPLINARE	551	5
LUNGODEGENZA	338

In struttura ci sono tre blocchi operatori:

• Ortopedia con 4 sale operatorie
• Chirurgia generale e Urologia con 2 sale operatorie
• Ginecologia e Otorinolaringoiatria con 2 sale operatorie.

Casa di cura Città di Parma presenta presidi ambulatoriali che erogano prestazioni in regime privato e alcuni in convenzione: cardiologia, neurologia, ginecologia e ostetricia, pneumologia, chirurgia vascolare, urologia, fisiatria, oculistica, chirurgia generale, endoscopia digestiva, otorinolaringoiatria, ortopedia e traumatologia, dietologia, endocrinologia, dermatologia e oncologia.

Inoltre sono disponibili i servizi di Radiologia, Laboratorio analisi e di Fisioterapia, ai quali afferiscono sia pazienti ricoverati che utenti esterni.

ATTIVITÀ SVOLTE

Le azioni di miglioramento proposte nell’anno precedente sono state implementate nel corso del 2024:

• Creazione di agende elettroniche per l’endoscopia digestiva, in modo che i reparti possano prenotare direttamente da gestionale la prestazione richiesta. L’obbiettivo è di eliminare tutte le richieste cartacee per avere tracciabilità informatica di ogni prestazione.
• Nuovo percorso pre operatorio per piccoli interventi (day surgery), in pazienti senza comorbidità e terapie farmacologiche in atto. Lo scopo era rendere più snello e veloce il percorso pre ricovero per un selezionato numero di pazienti: esecuzione di esami del sangue ed ECG a tutti. Visita anestesiologica approfondita riservata solo a pazienti che presentano qualche anomalia negli esami eseguiti.
• È stato messo in atto un programma ben definito di rivalutazione dei pazienti candidati a interventi di protesi di ginocchio e anca. Il progetto prevede, dopo una prima visita ortopedica e poi anestesiologica, una seconda valutazione multidisciplinare dei pazienti, a ridosso dell’intervento. Lo scopo ultimo è quello di evitare di annullare interventi programmati, per il troppo tempo intercorso tra la prima visita e l’intervento, che può portare a un cambiamento nelle condizioni di idoneità del paziente.
• È stato ripristinato, dopo l’emergenza sanitaria per Covid, un calendario ben strutturato di corsi programmati per i pazienti candidati a chirurgia ortopedica protesica, dove vengono spiegati i vari aspetti del percorso pre, intra e post operatorio, con la presenza di un ortopedico, un anestesista, un fisioterapista e la coordinatrice del reparto di degenza.

MONITORAGGI

	2022			2023	2024
Segnalazione spontanea degli eventi (Incident Reporting)	6			13	12
Eventi Sentinella (Flusso SIMES)	4			3	1
Incidenti con Dispositivi Medici	2			1	2
Segnalazione Atti di Violenza agli operatori	0			1	8
Cadute	97			91	81
Checklist di sala operatoria (SSCL): compilazione corretta	99,13%*			100%*	99%**
Reclami	7			3	4
Elogi	12			10	11
INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA):
Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)		82	51		56
Clostridium Difficilis		28	11		14
Infezione del sito chirurgico (Flusso Sicher)			0,50%*		0,3%**

(* dati della nostra struttura forniti dalla regione)
(** dati da elaborazione interna, in attesa dei dati regionali)

EVENTI SENTINELLA

(Riferimento normativo: DM 11 dicembre 2009)

Nel 2024 si è registrato un solo evento sentinella, di cui si è attivato il protocollo di segnalazione a diversi livelli (locale, regionale e ministeriale), tramite il Sistema Informativo di Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES). L’evento è da attribuirsi a una non corretta identificazione del paziente durante una procedura diagnostica. Dal reparto di medicina è stato prelevato un paziente per il trasporto presso l’endoscopia digestiva e gli occupanti di quella stanza erano prenotati entrambi per esame endoscopico. Arrivato in ambulatorio di endoscopia, al primo paziente (non collaborante né orientato nel tempo e nello spazio) è stato chiesto dall’infermiere e dal medico di confermare con un sì o un no il proprio nome pronunciato dagli stessi operatori, senza controllare il braccialetto con anagrafica al polso del paziente. Ad inizio della procedura gli operatori si sono accorti che il paziente era in realtà il compagno di stanza, prenotato nella seduta endoscopica successiva. L’evento è stato di per sé molto grave, ma per fortuna senza conseguenze rilevanti per i pazienti.

Si è organizzato un Audit con i reparti coinvolti e si sono analizzate le criticità del processo e ne è scaturita una Azione di miglioramento da implementare nel corso del 2024: creazione di agende elettroniche di prenotazione esame, check di controllo del nominativo in agenda, braccialetto e consenso del paziente.  Inoltre introduzione anche della refertazione dell’esame endoscopico in cartella clinica digitale, sia per i pazienti ricoverati che ambulatoriali, con lo scopo di una tracciabilità informatica dell’intero percorso.

Il monitoraggio del processo è stato effettuato da maggio fino alla fine del 2024 con risultati soddisfacenti.

CADUTE

Le cadute rappresentano il più comune evento avverso nelle strutture sanitarie ed è fondamentale che gli operatori, gli stessi pazienti e familiari/caregivers acquisiscano la consapevolezza del rischio caduta e collaborino in modo integrato e costante.

Presso la nostra struttura, le cadute nel 2024 sono state 81: confrontando i dati del 2023, si denota una leggera flessione del numero totale degli eventi (10 cadute in meno), considerando che il numero dei ricoveri e giornate di degenza sono rimasti invariati negli ultimi due anni.

Le azioni implementate negli ultimi anni (informativa pz e caregiver, scheda segnalazione, braccialetto giallo e formazione personale) hanno fatto sì che il numero delle cadute nel 2023 e 2024 sia rimasto pressoché invariato o poco meno, fermando il trend degli anni precedenti in cui c’è stato un costante aumento dei casi.

Analizzando più a fondo i dati delle schede di segnalazione del 2024, si evidenzia che:

1. il 52% dei pazienti caduti era segnalato con braccialetto giallo del rischio caduta;
2. la modalità di caduta è stata per la quasi totalità dei casi dal letto o dalla posizione eretta nella stanza di degenza;
3. il paziente se indossava le calzature, queste erano perlopiù aperte, contro le indicazioni fornite al ricovero che raccomandano calzature chiuse;
4. il 73% dei pazienti ricorda l’accaduto, quindi sono per la maggior parte pazienti orientati e collaboranti;
5. la gravità degli esiti delle cadute è stata per l’1,2% moderata, 34,6% lieve e di nessuna gravità per il 64,2%;
6. Indagini conseguenti alla caduta sono state:
   • 8 TAC eseguite internamente e 9 TAC all’AO di Parma (21%)
   • 5 RX e 4 medicazioni/suture
   • 13 esame obiettivo da parte del medico segnalatore
   • 44 (54,3%) non hanno eseguito nessun tipo di indagine.
7. Fisioterapia durante degenza per il 43% dei pazienti.

Dai dati raccolti nell’ultimo anno si evince che è cambiata la tipologia di paziente che ha subito una caduta: solo la metà di essi erano considerati a rischio (con braccialetto giallo) e la maggior parte sono pazienti collaboranti e autosufficienti, infatti si è visto un aumento degli eventi nel reparto di ortopedia e una forte diminuzione nelle medicine, dove probabilmente l’operatore è più sensibile e di aiuto nella movimentazione del paziente anziano e non autonomo. Dato positivo è l’esito delle cadute, che è stato nullo o lieve in più del 90% dei casi. Da notare l’elevato costo in termini economici delle cadute, con richiesta di indagini strumentali aggiuntive e aumento dei giorni di degenza.

ATTI DI VIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI

Nel 2024 anche presso Casa di cura Città di Parma c’è stato un aumento delle segnalazioni di atti di violenza a danno degli operatori sanitari, come su tutto il territorio nazionale.
Le aggressioni segnalate sono state per la metà verbali e le altre fisiche e solo una contro la proprietà; i professionisti maggiormente colpiti sono stati infermieri e OSS di giovane età e di genere femminile e gli aggressori erano i pazienti stessi, mentre in un solo caso era un familiare/caregiver.
L’aumento delle segnalazioni è dato, oltre che dal numero delle aggressioni, anche dalla maggior sensibilità dell’operatore, sia a frequenti soprusi da parte dei pazienti/caregiver, che alla segnalazione di un danno subito. Ogni qualvolta si è presentato un caso di violenza la Direzione Sanitaria si è attivata facendo indagini ulteriori dell’accaduto, a volte intervenendo personalmente nei confronti dell’aggressore e in ogni caso interessandosi sempre alle condizioni fisiche e psicologiche dell’operatore.
Negli Audit del Sistema Qualità programmati alla fine del 2024, in ogni reparto si è ricordato a tutti gli operatori di segnalare eventuali casi di violenza alla Direzione Sanitaria e alle forze dell’ordine e si è resa nota l’approvazione di ottobre 2024 del D.L. 137/2024, in cui si sono inasprite le pene per gli aggressori a danno sia della struttura, che dell’operatore sanitario e arresto obbligatorio in flagranza di reato.

INCIDENT REPORTING

(Riferimenti normativi: DM 2 aprile 2015, n.70)

L’incident reporting è un sistema di segnalazione spontaneo e volontario, che consente ai professionisti sanitari di descrivere e comunicare, sia eventi avversi che i cosiddetti near miss, definiti “eventi evitati” associati ad errori con la potenzialità di causare un danno. Lo scopo principale di questo sistema è quello di apprendere dall’esperienza, di acquisire informazioni indispensabili per la gestione del rischio e di adottare misure idonee a ridurre, magari prevenire, il ripetersi degli eventi.

Nel 2024 presso Casa di cura Città di Parma, le segnalazioni da parte degli operatori sono state 14, in linea rispetto al numero dell’anno precedente. Questo è di per sé un dato positivo, in quanto denota una maggiore attenzione dell’operatore nei confronti della sicurezza dei percorsi clinico-assistenziali del paziente e del sistema organizzativo della struttura.

ANNO	N. INCIDENT REPORTING	NEAR MISS	EVENTI AVVERSI
			Esito minore	Esito moderato
2024	14	7	5	2

Analizzando alcune segnalazioni pervenute da diverse U.O. della clinica si è proceduto a un’analisi degli eventi, riportati nelle seguenti tabelle.

 

Incident Reporting: EVENTO AVVERSO CON ESITO MINORE
Riferimenti normativi	Raccomandazione ministeriale n.4: “Corretta identificazione del paziente”
Descrizione evento	Nel corso del 2024 ci sono stati diversi casi analoghi che hanno coinvolto tutti i reparti di degenza. Sono pervenute al laboratorio analisi, campioni ematici con etichette sbagliate: campione di un paziente ed etichetta anagrafica di un altro. In tutti i casi non si è avuto alcun esito per il paziente in quanto i campioni sono stati intercettati in laboratorio, dove si sono accorti immediatamente dell’errore, in quanto i primi risultati non corrispondevano con i precedenti relativi al paziente.
Criticità / Analisi del rischio	Dagli audit condotti in ogni reparto di degenza è emerso che: al momento del prelievo l’operatore al letto del paziente si presenta senza etichette con anagrafica, in quanto l’accettazione nel gestionale viene fatta a posteriori spesso l’identificazione del paziente a cui eseguire il prelievo viene fatta con il numero del letto e non con nome e cognome. Ed inoltre non c’è la l’abitudine di controllare il braccialetto al polso del paziente con l’anagrafica.
Azioni correttive	Evidenza di prassi consolidate che portano ad errori di identificazione. Confronto tra gli operatori con recepimento e discussione dell’istruzione operativa aziendale e della raccomandazione ministeriale, per una corretta identificazione del paziente. Stesura di una revisione dell’istruzione operativa per l’esecuzione del prelievo (I.O. 027-01) con nuova cartellonistica che riporta le fasi da rispettare del processo, da apporre nelle guardiole degli infermieri in ogni reparto.

 

Incident Reporting: EVENTO AVVERSO CON ESITO MINORE
Riferimenti normativi	Raccomandazione ministeriale n. 9: “Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento di dispositivi medici e apparecchi elettromedicali”.
Descrizione evento	Nella stessa giornata sono risultati non funzionanti entrambi gli strumenti per l’emogas (EGA) presenti in struttura: l’esame in urgenza è stato inviato all’azienda ospedaliera di Parma. Nella giornata successiva il responsabile del laboratorio contatta il tecnico che, dopo ispezione dei due EGA, dichiara che sono funzionanti: c’è stato in entrambi i casi un errore da parte del personale infermieristico nell’applicazione della procedura di utilizzo della macchina. Stabilito ciò, si è programmato un incontro formativo con il tecnico e il personale dei reparti dove si trovano i dispositivi.
Criticità / Analisi del rischio	Carente formazione del personale infermieristico neo assunto Dopo chiamata del tecnico per la riparazione dello strumento, si è riscontrato un procedimento scorretto di calibrazione da parte del personale addetto, che ha reso le macchine non funzionanti.
Azioni correttive	Corso di formazione del personale (soprattutto neo-assunto) con compilazione dell’avvenuto addestramento per l’utilizzo della macchina da parte di ogni infermiere di reparto.

 

Incident Reporting: EVENTI AVVERSI CON ESITO MODERATO
Riferimenti normativi	Raccomandazione ministeriale n. 7: “Prevenzione di gravi danni derivati da errori in terapia farmacologica”.
Descrizione evento	Somministrazione farmacologica ad errato dosaggio: si è verificato un sovradosaggio di un antiaritmico, per un errore di calcolo della dose in base alla concentrazione del farmaco disponibile in reparto. L’errore è stato individuato subito dal personale medico e ciò ha comportato solo un aumento dei giorni di degenza per monitoraggio successivo. Il paziente non ha avuto alcun danno, se non un ritardo nella dimissione.
Criticità / Analisi del rischio	Dall’audit condotto in reparto sono emersi fattori legati al personale infermieristico: poca attenzione alla scheda di terapia inesperienza e difficoltà nel seguire le procedure dei nuovi assunti mancato confronto con il coordinatore e il personale medico
Azioni correttive	Riunione di confronto tra medici ed infermieri Rispetto dei tempi di addestramento e affiancamento del personale neo assunto Confronto tra gli operatori con recepimento e discussione della procedura aziendale (P-030) e della raccomandazione ministeriale, per prevenire gli errori in terapia farmacologica.

 

Incident Reporting: EVENTI AVVERSI CON ESITO MODERATO
Descrizione evento	L’ufficio cartelle cliniche si accorge della mancanza di referto di un esame istologico eseguito durante colonscopia, in una cartella già chiusa dal medico del reparto di Medicina. L’ufficio richiede stampa del referto al laboratorio che evidenzia diagnosi di una certa gravità. Avvertito il medico di reparto, che dopo confronto con il gastroenterologo, riferisce al paziente l’esito dell’esame scusandosi della diagnosi ritardata, ma riferendo che comunque per la condizione in essere non era necessario alcun intervento o terapia immediata, ma solo un programma di controlli a cadenza regolare.
Criticità / Analisi del rischio	Dall’audit condotto con il reparto di medicina e servizio di endoscopia digestiva sono emerse diverse problematiche: chiusura e firma del medico referente di una cartella incompleta mancato tracciamento del referto dal laboratorio che lo ha stampato, passando al coordinatore dei poliambulatori, fino al reparto di degenza diagnosi ritardata, senza comunque alcun danno al paziente
Azioni correttive	I medici referenti devono conservare le cartelle cliniche in attesa di esame istologico in luogo differente rispetto alle altre. La chiusura avverrà solo con l’arrivo del referto. Il laboratorio interno depenna dall’elenco dei campioni inviati per esame istologico, il referto corrispondente (già in atto e consolidato) I referti saranno ritirati dai coordinatori di reparto direttamente in laboratorio e non più dai poliambulatori Per consulenze relative ai referti, i medici di reparto potranno contattare il gastroenterologo per discussione del caso

Gli incident reporting che non hanno determinato eventi avversi (near miss) sono in parte dovuti a problemi legati all’organizzazione dei reparti, a situazioni di disattenzione, a volte, inesperienza e soprattutto mancata comunicazione tra il personale sanitario.

Attività previste nel 2025

• Prevenzione di infezioni correlate all’assistenza (ICA): sviluppo di un programma di screening per la ricerca di Staphilococcus aureus meticilinno – resistente (MRSA) per i pazienti candidati a chirurgia protesica.
• Implementazione di una scheda degli OSS in cartella clinica digitale relativa a ogni paziente ricoverato nei reparti di medicina, per una adeguata e tracciabile assistenza al paziente.
• Impostazione di un sistema controllato con orari e tempistiche definiti per l’invio di esami presso l’azienda ospedaliera di Parma, quando il laboratorio analisi interno è chiuso, con lo scopo di una gestione delle risorse più efficiente. Successivamente stesura di una istruzione operativa aziendale per il trasporto dei campioni ad altre strutture, con modalità e temperature corrette di trasporto, orari e giorni dedicati.
• Nuovo percorso degli esami istologici: con il cambio del laboratorio di riferimento si attiveranno delle postazioni di accesso al portale informatico per accettazione e scarico referti, nei diversi reparti interessati (poliambulatorio, chirurgia, ortopedia e laboratorio analisi). L’obiettivo è una tracciabilità del campione clinico in uscita e relativo referto in entrata tutto in capo ai singoli reparti.
• Revisione della procedura di gestione di frigo emoteca interna, con l’obiettivo di migliorare il percorso delle sacche di sangue: controllo preciso e continuativo di quanto si deposita in frigo emoteca, di ciò che si trasfonde o eventualmente si rende. Tale revisione con azioni di miglioramento sarà condivisa con il Centro trasfusionale dell’Azienda ospedaliera di Parma.
• Organizzazione di un percorso ad hoc per i pazienti con frattura di femore. Essendo questi pazienti anziani e fratturati si prevede il ricovero presso stanze dedicate a gestione multidisciplinare, sia geriatrica che ortopedica, al fine di garantire un percorso sicuro sotto ogni aspetto medico.
• In collaborazione con il coordinatore del reparto di Chirurgia, stesura procedura aziendale per:
• le comunicazioni verbali telefoniche, ad esempio prescrizione di un farmaco al bisogno o risultato di un esame. Anche se eventi rari, utilizzati solo per le urgenze ma di per sé poco sicuri, è bene formalizzarli per avere una comunicazione efficace, precisa, completa e priva di ambiguità per essere recepita correttamente dal destinatario.
• handover infermieristico (passaggio di consegna): definire un processo strutturato e formale di trasmissioni delle informazioni da un operatore all’altro (es. dati clinici del paziente, terapie in atto…) da estendere ad ogni reparto della struttura.
• In collaborazione con i coordinatori dei reparti di Medicina: efficace sistema di raccolta dei dati relativi a indicatori del Sistema Qualità, quali le lesioni da pressione insorte durante la degenza e l’utilizzo delle contenzioni, che sono indice di una buona assistenza al paziente.

Risk Manager
Dott.ssa Francesca Paganuzzi

Parma, 27 Marzo 2025

Dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio – Legge n.24 dell’8 Marzo 2017 art. 4 c. 3

Sinistri liquidati direttamente dalla Casa di cura

anno	2020	2021	2022	2023	2024
numero	3	6	3	10	7
importo totale	20.768,10 €	102.808,00 €	44.968,00 €	273.423,18 €	103.379,19 €

Denominazione dell’Impresa che presta la copertura assicurativa della responsabilità civile verso i terzi e verso gli operatori (Legge n.24 dell’8 Marzo 2017 art. 4 c. 10):
RELYENS MUTUAL INSURANCE – Rappresentanza generale per l’Italia: Via Carlo Imbonati 18 – 20159 Milano

Broker: MARSH S.p.A. – Sede legale: Viale Bodio 33 – 20158 Milano