Relazione eventi avversi 2025 - Clinica Città di Parma

Relazione annuale consuntiva: Gestione del rischio clinico e sicurezza delle cure
Anno 2025

PREMESSA

La Legge 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, prevede che le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie predispongano una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatesi all’interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto tali accadimenti e sulle conseguenti iniziative messe in atto; è previsto inoltre che la medesima relazione venga pubblicata nel sito internet della struttura sanitaria.

Lo spirito che anima tale dettato normativo è quello di contemperare tutte le esigenze: promuovere la sicurezza delle organizzazioni, garantendo la trasparenza nei confronti del cittadino e mettendo a disposizione dati che rappresentano l’impegno speso dalle stesse organizzazioni per la sicurezza e il miglioramento.

CONTESTO ORGANIZZATIVO

La Casa di Cura Città di Parma, sita in piazzale Athos Maestri n. 5 a Parma, è una struttura sanitaria polispecialistica accreditata che eroga, in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale e in regime privato, servizi e prestazioni di diagnosi e cura.

La struttura presenta un totale di 200 posti letto suddivisi nelle seguenti specialità:

Lungodegenza
Ortopedia e traumatologia
Medicina interna
Urologia
Chirurgia generale
Ginecologia
Otorinolaringoiatria
Oculistica.

I ricoveri nel 2025 sono così suddivisi:

Ricoveri totali: 10249
Ricoveri D. H.: 2796
Ricoveri Lungodegenza: 358
Ricoveri ordinari: 7095

NUMERO RICOVERI 2025 SUDDIVISI PER U.O.
U.O.	ORDINARIO	DH
UROLOGIA	498	187
CHIRURGIA GENERALE	975	515
GINECOLOGIA	594	1400
ORTOPEDIA	2985	547
OCULISTICA		6
OTORINOLARINGOIATRIA	356	133
MEDICINA INTERNA	1687	8
LUNGODEGENZA	358

Le giornate di degenza sono state 37623 (30290 acuti + 7333 lungodegenza).

In struttura ci sono tre blocchi operatori:

Ortopedia con 4 sale operatorie
Chirurgia generale con 2 sale operatorie
Ginecologia, Otorinolaringoiatria e Urologia con 2 sale operatorie.

Casa di cura Città di Parma presenta presidi ambulatoriali che erogano prestazioni in regime privato di svariate specialità e solo alcuni in convenzione con il SSN, chirurgia generale, urologia, ortopedia e traumatologia.

Inoltre, sono disponibili i servizi di Diagnostica per immagini, Laboratorio analisi e Presidio di riabilitazione, ai quali afferiscono sia pazienti ricoverati che utenti esterni.

ATTIVITÀ SVOLTE

Le azioni di miglioramento proposte nell’anno precedente sono state implementate nel corso del 2025:

Prevenzione di infezioni correlate all’assistenza (ICA): è stato sviluppato un programma di screening per la ricerca di Staphilococcus aureus meticillina-resistente (MRSA) per i pazienti candidati a chirurgia protesica.
Impostazione di un sistema controllato con orari e tempistiche definiti per l’invio di esami presso l’azienda ospedaliera di Parma, quando il laboratorio analisi interno è chiuso, con lo scopo di una gestione delle risorse più efficiente.
Nuovo percorso degli esami istologici: con il cambio del laboratorio di riferimento sono state attivate nuove postazioni di accesso al portale informatico per accettazione e scarico referti, nei diversi reparti interessati (poliambulatorio, chirurgia, ortopedia e laboratorio analisi), con l’obiettivo di tracciabilità del campione clinico in uscita e relativo referto in entrata tutto in capo ai singoli reparti. Non si sono riscontrate criticità nel processo durante il 2025: non conformità azzerate e completa corrispondenza tra campioni inviati e referti acquisiti.
Azione di miglioramento 2025 “Gestione unità emocomponenti: carico/scarico frigo emoteca interna”. Nuova modulistica che consente di effettuare controllo preciso della corrispondenza tra le sacche che si depositano in emoteca e quelle che si trasfondono o eventualmente si rendono al Centro Trasfusionale AO Parma.
Stesura e applicazione della istruzione operativa aziendale (I.O. 030-3 “Prevenzione errori in terapia) per regolamentare: prescrizioni telefoniche di farmaci al bisogno utilizzo di abbreviazioni, acronimi o sigle nella prescrizione della terapia. Anche se eventi rari, utilizzati solo per urgenze, ma siccome poco sicuri, è bene formalizzarli per avere una comunicazione efficace, precisa, completa e priva di ambiguità per essere recepita correttamente dal destinatario.
In collaborazione con i coordinatori dei reparti di Medicina: è stato implementato un sistema di raccolta dei dati relativi a indicatori del Sistema Qualità, quali le lesioni da pressione insorte durante la degenza e l’utilizzo delle contenzioni, che sono indice di una buona assistenza al paziente.

MONITORAGGI

	*2023*			*2024*	*2025*
Segnalazione spontanea degli eventi (Incident Reporting)	13			12	22
Eventi Sentinella (Flusso SIMES)	3			1	3
Incidenti con Dispositivi Medici	1			2	3
Segnalazione Atti di Violenza agli operatori	1			8	8
Cadute	91			81	73
Checklist di sala operatoria (SSCL): compilazione corretta	100%*			100%*	99,9%**
Reclami	3			4	5
Elogi	10			11	12
INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA):
Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)		51	56		70
Clostridium Difficilis		11	14		7
Infezione del sito chirurgico (Flusso Sicher)		0,50%*	0,3%*		0,3%**

(* dati della nostra struttura forniti dalla regione)
(** dati da elaborazione interna, in attesa dei dati regionali)

EVENTI SENTINELLA

(Riferimento normativo: DM 11 dicembre 2009)

Nel 2025 si sono registrati tre eventi sentinella, di cui si è attivato il protocollo di segnalazione a diversi livelli (locale, regionale e ministeriale), tramite il Sistema Informativo di Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES). Tutti gli eventi verificatisi sono legati a danni subiti dal paziente dopo una caduta.

Nel primo caso, paziente anziano pluripatologico, con deficit dell’equilibrio e andatura incerta, ha subito tre cadute mentre cercava di alzarsi in posizione eretta per mancanza di forza negli arti inferiori. Le precarie condizioni fisiche e cliniche del paziente sono alla base del grave danno subito durante le cadute: frattura di entrambi i femori. Il paziente, dopo consulenza dell’equipe interna di Ortopedia e Traumatologia, è stato operato e dopo un periodo di degenza abbastanza lungo per ristabilire le facoltà motorie, è stato dimesso a domicilio in buone condizioni.

Il secondo caso di caduta con danno è avvenuto ad aprile 2025 nel reparto di Medicina: paziente vigile e orientato dichiara di essere inciampato mentre si recava in bagno, riferisce poi dolore e tumefazione al polso destro. Si procede con rx e consulenza ortopedica: frattura articolare scomposta e pluriframmentaria polso destro. Si esegue anestesia locale e si procede a riduzione della frattura e confezionamento di apparecchio gessato da mantenere per 30 giorni.

Il terzo evento sentinella è avvenuto a dicembre 2025: paziente scivolato dal letto e caduto da seduto, presenta ematoma in sede nucale (TAC encefalo negativa) e ferita al ginocchio sinistro. Si procede con rx al ginocchio e si diagnostica frattura composta della rotula: mantenimento di tutore per 20 giorni.

Conclusioni

I flussi declinati sopra, rappresentano per Casa di cura Città di Parma una fonte informativa preziosa, l’intento è quello di contribuire al miglioramento della conoscenza dei fenomeni correlati alla sicurezza delle cure, ciascun flusso infatti, “racconta” informazioni utili per rilevare criticità o aspetti meritevoli di attenzione e riflessione al fine di migliorare attraverso interventi specifici. Rimangono ancora difficoltà, come del resto in tutti i sistemi sanitari, nella lettura integrata e interpretazione delle informazioni, nonché nella attuazione e monitoraggio delle azioni di miglioramento introdotte, al fine di verificare l’effettiva efficacia delle stesse.

Infine, proseguirà anche per il 2026 l’impegno affinché la consapevolezza del rischio e la sicurezza delle cure divengano elemento cardine per ciascun professionista, grazie anche al confronto continuo con il Risk Manager e Direzione Sanitaria.

Attività previste nel 2026

Azione di miglioramento: Valutazione e trattamento della malnutrizione in ospedale. Attività del gruppo multidisciplinare (Biologo nutrizionista, Medico geriatra, Responsabile cucina, Coordinatrici reparti di Medicina, Risk Manager): creazione programma di screening nutrizionale, albero decisionale per l’individuazione del piano nutrizionale, creazione di menù specifici e creazione di un diario alimentare.
Implementazione di un sistema di sorveglianza del consumo di soluzione idroalcolica per l’igiene delle mani: fattore strettamente correlato alla prevenzione e al contrasto delle infezioni correlate all’assistenza e del fenomeno dell’antimicrobico resistenza e tutela della salute dei pazienti e dei lavoratori.
Attivazione del portale SegnalER: piattaforma informatica regionale dell’Emilia-Romagna dedicata alla gestione delle segnalazioni per la sicurezza delle cure, il risk management e gli eventi avversi nelle strutture sanitarie.
Creazione di agende elettroniche per consulenze specialistiche interne, in modo che i reparti possano prenotare direttamente da gestionale la prestazione richiesta. L’obbiettivo è di eliminare tutte le richieste cartacee per avere tracciabilità informatica di ogni prestazione.
Implementazione di una scheda degli OSS in cartella clinica digitale relativa a ogni paziente ricoverato nei reparti di medicina, per una adeguata e tracciabile assistenza al paziente.
Sistema di monitoraggio e analisi dei dati per valutazione delle raccomandazioni per un “buon uso del sangue”. Appropriatezza richieste e gestione della emoteca interna.

Risk Manager
Dott.ssa Francesca Paganuzzi

Parma, 24 Marzo 2026

Dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio – Legge n.24 dell’8 Marzo 2017 art. 4 c. 3

Sinistri liquidati direttamente dalla Casa di cura Città di Parma

anno	2021	2022	2023	2024	2025
numero	6	3	10	7	10
importo totale	102.808,00 €	44.968,00 €	273.423,18 €	103.379,19 €	164.237,86 €

Denominazione dell’Impresa che presta la copertura assicurativa della responsabilità civile verso i terzi e verso gli operatori (Legge n.24 dell’8 Marzo 2017 art. 4 c. 10):
RELYENS MUTUAL INSURANCE – Rappresentanza generale per l’Italia: Via Carlo Imbonati 18 – 20159 Milano

Broker: MARSH S.p.A. – Sede legale: Viale Bodio 33 – 20158 Milano