Fibromi all’utero: cosa sono, che sintomi possono dare e quando operarli

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I fibromi (tecnicamente “leiomiomi”) sono tumori benigni dell’utero. La loro prevalenza varia a seconda delle casistiche e delle popolazioni tra il 25% ed il 45% delle donne tra 25 e 64 anni; in altri termini 1 donna su 34 in età fertile ha uno o più fibromi. L’ampia diffusione di questa patologia ci ha permesso, negli anni, di conoscere tanto sui fibromi:

  1. Hanno una base genetica. Avere un parente di primo grado con fibromi è una indicazione a sottoporsi periodicamente a visita ed ecografia ginecologica. La razza afro-caraibica è più colpita, sia come prevalenza che come età di insorgenza.
  2. Sono tumori ormono-dipendenti. Gli estrogeni “nutrono” i fibromi, e ciò spiega la loro comparsa a qualche anno dalla prima mestruazione e la loro riduzione, raramente vera scomparsa, in menopausa. L’obesità, generando uno stato di relativo iper-estrogenismo, aumenta il rischio. Anche il progesterone, il secondo ormone prettamente femminile, ha un ruolo nella crescita dei miomi.
  3. Molto raramente – secondo alcuni autori, mai – si trasformano nella versione maligna (il “sarcoma”). Più correttamente si può assumere che solo 1 su circa 500/700 formazioni uterine diagnosticate come “fibroma” è, in realtà, un sarcoma.

Avere un fibroma non significa di per sé doversi sottoporre ad intervento chirurgico. Moltissime donne convivono con questo; spesso la diagnosi è durante una visita di routine, la patologia non crea disturbi ed il fibroma rimane pressoché invariato nel tempo. L’obiettivo ideale del medico dovrebbe essere quello di controllare le dimensioni e la sintomatologia dei fibromi sino all’arrivo della menopausa (che risolve definitivamente il problema), ma non sempre questo è possibile.

Quando un fibroma si rende sintomatico può generare:

  1. Sanguinamenti uterini anomali. Con questa dizione si sottendono diversi quadri; dalla mestruazione che assume i caratteri di una emorragia con coaguli, che duri più dei canonici 3-7 giorni, che sia preceduta o seguita da macchiette ematiche (“spotting”), o che queste macchiette siano presenti anche al di fuori del ciclo vero e proprio.
  2. Dolore addomino-pelvico. L’aumento di volume del viscere uterino sottrae spazio agli organi pelvici, che risultano quindi compressi da questo generando sintomi variabili. Un fibroma adiacente alla vescica obbligherà spesso la paziente ad urinare (con fuoriuscita di poca urina) . Fibromi laterali possono simulare sintomi simil-colica renale, mentre fibromi posteriori possono provocare compressione del retto-sigma con alterazioni dell’alvo. L’intestino è spesso riferito come “gonfio” a causa della alterata motilità intestinale. Più frequentemente il dolore è prettamente uterino, centrale, poi irradiato alla zona lombare; l’aumento volumetrico dei fibromi non è sempre accompagnato da un adeguato aumento del loro apporto ematico, generando fenomeni di ischemia uterina e conseguente dolore con contrazioni.
  3. Infertilità. Alcuni tipi di fibroma possono interferire con l’impianto dell’embrione in cavità uterina.

La sintomatologia, il decorso clinico ed il trattamento dei fibromi dipendono strettamente dalla loro localizzazione all’interno dell’utero.

I fibromi SOTTOSIEROSI crescono sulla superficie esterna dell’utero. Raramente danno sintomi, se non quando di grosse dimensioni. Nella loro versione peduncolata possono talvolta torcersi, generando una crisi dolorosa acuta dovuta all’interruzione dell’apporto ematico.

I fibromi INTRAMURALI si sviluppano nello spessore del miometrio (le pareti dell’utero). Interferendo con la capacità contrattile del viscere possono rendersi responsabili di sanguinamenti uterini anomali, eo dolore.

I fibromi SOTTOMUCOSI crescono in stretto rapporto con la cavità interna dell’utero (la cavità endometriale). Nella stragrande maggioranza dei casi, anche se di piccole dimensioni, sono sintomatici – sanguinamenti, infertilità – e quindi di pertinenza chirurgica.

Oggi esistono, a seconda del singolo caso, diverse strategie terapeutiche mediche e chirurgiche che permettono il trattamento dei miomi. Di seguito tratteremo della Miomectomia, ovvero la rimozione del fibroma chirurgicamente.

LA MIOMECTOMIA: QUANDO È INDICATA E COME VIENE ATTUATA

Rimuovere un fibroma è naturalmente il trattamento più efficace per risolvere la sintomatologia. Normalmente si opera un fibroma che, almeno, 1) provoca dolore 2) cresce rapidamente 3) provoca emorragie.

La rimozione di uno o più miomi è da sempre lo standard terapeutico per chi desidera una soluzione radicale in tempi rapidi. L’approccio laparotomico (incisione classica orizzontale o verticale sull’addome, anche con tecnica minilaparotomica) oggi si riserva solo in caso di fibromi di volume eccezionale o in caso di sospetto oncologico.

La LAPAROSCOPIA è la procedura di scelta in caso di fibromi intramurali o sottosierosi sintomatici. Si introduce una telecamera attraverso una incisione millimetrica (5 o 10 mm) ombelicale (che è già una cicatrice, quella del cordone ombelicale!), mentre gli strumenti necessitano di ulteriori 23 incisioni basse di 5 mm. L’intervento viene quindi eseguito osservando le immagini su monitor esterni, amplificate in dimensioni. Evitando di incidere per più centimetri l’addome è nettamente meglio tollerato dalla paziente; meno febbri postoperatorie, meno dolore, ridotta richiesta di farmaci, ripresa più rapida. Oggi la TECNOLOGIA 3D, disponibile presso la nostra struttura, agevola il lavoro della equipe chirurgica permettendo l’approccio di casi più complessi, velocizzando gli usuali tempi chirurgici e riducendo quindi la perdita ematica. La MICROLAPAROSCOPIA, con strumentario di nuova concezione del diametro di 3 mm, è molto promettente ed assicura esiti cicatriziali pressoché invisibili: ad oggi almeno una delle 3 incisioni accessorie deve essere maggiore, ma in casi selezionati la procedura è già possibile.

L’ISTEROSCOPIA è invece la procedura di scelta in caso di fibromi SOTTOMUCOSI. Consiste in uno strumento rigido di 5, 7 o 10 mm di diametro che viene introdotto per via transvaginale nell’utero. A lato di una ottica che permette la visione vi sono strumenti chirurgici miniaturizzati a radiofrequenza che permettono la rimozione, pezzo per pezzo, del fibroma. A seconda della dimensioni e della posizione nella cavità la procedura ha diversi livelli di difficoltà e durata, ed i casi più complessi sono di pertinenza di sole équipes esperte. Rimuove un fibroma con tecnica isteroscopica è virtualmente la scelta migliore: nessuna cicatrice addominale, nessuna cicatrice sulle pareti uterine, intervento in Day Surgery, scarso dolore, efficacia immediata. In caso di fibromi causa di sterilità l’isteroscopia è ancora più consigliata, dal momento che è sufficiente attendere solo 1-2 cicli post-intervento prima di riprendere i tentativi di concepimento.

A cura del Prof. Bruno Andrei e del Dott. Gianluca Benassi, rispettivamente Referente e Aiuto del Progetto Chirurgia mininvasiva ginecologica e oncologica della Casa di cura Città di Parma.

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