La chirurgia bariatrica (dal greco baros, peso) è quella branca della chirurgia che si occupa del trattamento di pazienti affetti da grave e patologico eccesso di peso. L’intervento chirurgico è l’unica forma di trattamento che porta a una guarigione duratura in un elevatissimo numero di casi. Lo scopo della chirurgia bariatrica è quello di ridurre l’assunzione di cibo tramite la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o di diminuire l’assorbimento di sostanze nutritive da parte dell’intestino (interventi malassorbitivi), o ancora, di dare una sazietà precoce con meccanismo metabolico negli interventi misti (restrittivi-malassorbitivi). In sostanza modifica il funzionamento dell’apparato digerente, cioè il percorso che il cibo compie a partire dalla bocca per poi essere digerito ed assimilato dall’organismo.
Essa non ha scopi estetici, ma il suo scopo principale è quello di prevenire e/o correggere i problemi medici correlati all’obesità. Infatti, se una riduzione importante e costante del peso corporeo rappresenti lo scopo principale della chirurgia dell’obesità, anche riduzioni di peso più modeste possono favorire il miglioramento o al scomparsa delle malattie associate ad essa.
Essa trova indicazione in casi selezionati e solo dopo il fallimento delle terapie mediche e dietetico – comportamentali.
É riservata ai pazienti con un eccesso di peso patologico (BMI maggiore di 35) per i quali le altre terapie sperimentate (diete, farmaci, esercizio fisico, psicoterapia) hanno fallito o comunque non hanno avuto un successo duraturo.
Tutti gli interventi vengono eseguiti in anestesia generale o con tecnica chirurgica tradizionale laparotomica (oggi in diminuzione, specie per gli interventi maggiormente eseguiti) o con tecnica laparoscopica, meno invasiva (sicuramente il gold standard, anche grazie all’evoluzione tecnologica strumentale, non ultima la proiezione in 3D delle immagini, ad alta definizione, che garantiscono una maggiore precisione nei movimenti).
Gli interventi chirurgici attualmente eseguiti, suffragati da casistiche molto ampie, e da follow-up adeguatamente prolungato si dividono in:
- Interventi che limitano l’introduzione del cibo con un’azione prevalentemente meccanica (INTERVENTI RESTRITTIVI):
1. Gatroplastica verticale (sec. Mason o sec Mac Lean)
2. Bendaggio Gastrico
3. Sleeve Gastrectomy
4. Plicatura Gastrica
- Interventi ad azione prevalentemente funzionale (INTERVENTI MISTI):
1. Bypass Gastrico
2. Bypass Gastrico ad unica anastomosi (mini bypass gastrico)
- Interventi che limitano l’assorbimento del cibo (INTERVENTI MALASSORBITIVI):
1. Diversione bilio-Pancreatica (sec. Scopinaro e Duodenal Switch)
Bendaggio gastrico regolabile laparoscopico
Diversamente da altri interventi eseguiti in chirurgia bariatrica, esso non comporta l’asportazione o la sezione di visceri nè la creazione di cortocircuiti (bypass) nel transito alimentare. Per tale motivo è l’intervento tecnicamente più semplice (sempre se eseguito da mani esperte!) ed anatomicamente e funzionalmente facilmente reversibile.
Consiste nel posizionare un anello di silicone attorno alla parte più prossimale dello stomaco in maniera da creare una piccola tasca gastrica (soprastante l’anello), comunicante con il resto dello stomaco (sottostante l’anello) attraverso uno stretto orifizio (orifizio di svuotamento). Successivamente all’intervento il chirurgo potrà calibrare ambulatorialmente il diametro dell’orifizio di svuotamento della tasca gastrica, aggiungendo o sottraendo piccole quantità di soluzione salina mediante la puntura, attraverso la cute, di una piccola valvola (“port”) posizionata in profondità sulla parete addominale e collegata da un tubicino di silicone all’anello stesso.
Per le sue modalità di funzionamento si tratta di un intervento puramente “restrittivo”. Infatti la tasca gastrica a monte dell’anello ha un volume molto ridotto (20-40 cc) perciò il paziente avvertirà un precoce senso di sazietà anche dopo l’ingestione di modeste quantità di cibo.
Sleeve gastrectomy
Si tratta di un intervento a carattere sostanzialmente restrittivo che si prefigge l’obiettivo di ridurre drasticamente la quantità di cibo ingerito attraverso la riduzione di volume dello stomaco. A questo pare associarsi un effetto anoresizzante -ormonalmente mediato- probabilmente correlato all’asportazione del fondo gastrico.curaobesita_sleeve-gastrectomy
Consiste in una resezione verticale, parziale, dello stomaco eseguita in genere con tecnica laparoscopica mini-invasiva. Sostanzialmente attraverso l’uso di particolari suturatrici meccaniche, lo stomaco viene verticalmente diviso e sezionato, conferendogli una forma allungata che ricorda quella di una manica (in inglese: Sleeve) il cui volume sarà di 100-150 ml.
In questo modo circa l’80-90% dello stomaco viene asportato e rimosso per sempre dalla cavità addominale: per questo motivo l’intervento si deve considerare irreversibile.
La parte di stomaco che rimane avrà le stesse funzioni di prima dell’intervento, pur osservandosi uno svuotamento gastrico più accelerato.
Bypass gastrico e mini bypass laparoscopico
Bypass gastrico
Questo intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (che non comunica con il resto dello stomaco) che viene a sua volta collegata all’intestino tenue a distanza variabile dal duodeno. Il tratto di intestino che così rimane escluso dal transito degli alimenti (cosiddetto “tratto bilio-pancreatico”) e che conduce le secrezioni digestive viene a sua volta unito -ad una distanza variabile dalla tasca gastrica- al cosiddetto “tratto alimentare” che conduce gli alimenti provenienti dallo stomaco. La confluenza del tratto bilio-pancreatico con quello alimentare dà origine al cosiddetto “tratto comune” nel quale gli alimenti vengono in contatto con i succhi bilio-pancreatici che ne completano la digestione, favorendo l’assorbimento dei nutrienti.
Mini bypass gastrico (o by pass gastrico ad unica anastomosi)
Consiste in una variazione tecnica del Bypass Gastrico classico, dal quale differisce per la creazione di un tubulo gastrico verticale lungo, di circa 60 ml di capacità, al quale viene connesso l’intestino tenue ad una distanza di circa 200-250 cm. dal duodeno. Questo tipo di intervento, diversamente dal precedente, comporta il confezionamento di una unica anastomosi (esattamente tra tasca gastrica e intestino) allo scopo di ridurre le manovre chirurgiche necessarie e -prevedibilmente- le complicanze ad esse legate.
In entrambi gli interventi, eseguiti normalmente in laparoscopia, la maggior parte dello stomaco ed il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti. Analogamente entrambi non comportano l’asportazione di di alcuna parte dell’intestino nè dello stomaco, per cui sono da considerarsi assolutamente reversibili. Si tratta di interventi a meccanismo d’azione non completamente noto, ma che possiamo definire “misto” (restrittivo-metabolico-malassorbitivo). Vi influiscono: il piccolo volume della tasca gastrica, che si riempie rapidamente con una modesta quantità di cibo determinando un precoce senso di sazietà (effetto restrittivo, che è comunque maggiore nel bypass rispetto al mini bypass); l’arrivo di cibo appena masticato in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in tale forma, determina una riduzione dell’appetito ed una sazietà precoce di grado variabile con un meccanismo verosimilmente ormonale (effetto metabolico); buona parte del cibo resta non digerito e quindi non assorbibile (effetto malassorbitivo, maggiore nel mini-bypass rispetto al bypass tradizionale).
Dopo questi tipi di intervento lo stomaco escluso, il duodeno e le vie biliari non sono più esplorabili con le metodiche tradizionali, ma esistono oggi nei centri più attrezzati metodi di indagine alternativi.
A cura di
Angelo Michele Schettino – Specialista in Chirurgia generale – Chirurgia bariatrica della Casa di cura Città di Parma